Udar i co dalej?

Piątek, 21 sierpnia 2020 (10:53)

Kiedy możemy mówić o wystąpieniu udaru mózgu i jakie są jego rodzaje?

– Mamy z nim do czynienia w momencie nagłego pojawienia się objawów neurologicznych spowodowanych upośledzeniem lub przerwaniem prawidłowego przepływu krwi w danym obszarze tkanki mózgowej. Jest on najczęstszym powodem niepełnosprawności ludzi dorosłych i drugą pod względem częstości występowania przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Deficyt neurologiczny trwający krócej niż dobę nazywany jest przemijającym napadem niedokrwienia mózgu.

Z uwagi na przyczynę wystąpienia wyróżnia się kilka rodzajów udaru. Pierwszy z nich, udar mózgu niedokrwienny, spowodowany jest upośledzeniem drożności lub zamknięciem naczynia doprowadzającego konkretnego obszaru. Szacuje się, że stanowi on ok. 87 proc. wszystkich incydentów naczyniowych. 10 proc. osób dotyczy udar mózgu krwotoczny, z którym mamy do czynienia w wypadku przerwania ściany naczynia doprowadzającego. Natomiast gdy dochodzi do pęknięcia malformacji naczyniowej (głównie tętniaka), wtedy jest tzw. krwotok podpajęczynówkowy.

Po jakich charakterystycznych cechach możemy rozpoznać udar?

– Występuje obniżenie kącika ust po jednej stronie, osłabienie siły mięśniowej kończyn, najczęściej połowiczne. Pojawiają się także drętwienia połowiczne, zaburzenia mowy oraz trudności w widzeniu.

 

Kto najbardziej narażony jest na udar mózgu i jakie czynniki go wywołują?

– W większości przypadków nie są one trudne do zidentyfikowania, np. wiek, płeć, rasa i obciążający wywiad rodzinny, które nie podlegają zmianom. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest większe u mężczyzn, głównie młodych (między 35. a 45. rokiem życia), natomiast powyżej 65 lat rośnie wykładniczo z każdą dekadą. Częstość występowania udaru mózgu u osób powyżej 20. roku życia jest istotnie wyższa wśród osób rasy czarnej. Podwyższone ryzyko wystąpienia chorób naczyniowych mózgu występuje także u dzieci, których rodzice są obciążeni incydentami naczyniowymi.

Trzeba też wskazać, że na częstość występowania udaru mózgu mają również wpływ uwarunkowane genetycznie jednostki chorobowe, takie jak angiopatia mózgowa z zawałami podkorowymi i encefalopatią. Jest to choroba wywołana przez mutację genu NOTOCH3 znajdującego się na chromosomie 19. Występuje ona przeważnie u mężczyzn między 30. a 50. rokiem życia. Objawia się nawracającymi epizodami naczyniowymi, co w rezultacie doprowadza do stopniowej degeneracji naczyniowej oraz rozwoju zespołu otępiennego wielozawałowego i zespołu opuszkowego. Towarzyszy temu często migrena rodzinna, stąd wyróżnia się odmianę tego zespołu CADASIL.

Dość rzadkim schorzeniem mogącym stanowić poważny czynnik ryzyka udaru mózgu jest hiperhomocysteinemia. Istnieje silny związek między stężeniem homocysteiny a udarem mózgu. Obniżenie jej poziomu zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu od 15 do 33 proc, a witamina B12 powoduje obniżenie poziomu homocysteiny o kolejne 7 proc. i zmniejszenie ryzyka incydentu naczyniowego nawet o 40 proc.

Przyczyną udaru może być także niewłaściwa dieta?

– Nieodpowiednie odżywianie jest tylko częściowym wytłumaczeniem tego zjawiska. Główną uwagę przywiązuje się do zmian fizjologicznych spowodowanych procesem starzenia się. Z wiekiem związane jest osłabienie funkcji wydalniczych nerek i zwiększona masa ciała. Mamy z tym do czynienia szczególnie przy chorobach przebiegających z niewydolnością nerek, cukrzycy typu 1 i 2, niedoczynności tarczycy, łuszczycy. Do leków powodujących hiperhomocysteinemię należą niektóre chemioterapeutyki, preparaty stosowane przy leczeniu nadciśnienia tętniczego, łuszczycy, padaczki, wykorzystywany w anestezjologii podtlenek azotu, a także doustne leki przeciwcukrzycowe i antykoncepcyjne.

W przypadku omawianej choroby szybka diagnoza ma jakieś znaczenie?

– Ogromne. Niestety, świadomość społeczna dotycząca udaru mózgu ciągle jest niewielka. Zdarza się, że osoba z objawami udaru mózgu pozbawiona jest możliwości uzyskania natychmiastowej pomocy z uwagi na złą ocenę stanu pacjenta przez rodzinę lub lekarza kierującego. Niezwykle istotne jest, aby podstawowe jego objawy były znane nie tylko personelowi medycznemu, ale i całemu społeczeństwu. Szczególne znaczenie warunkujące przeżycie i podjęcie odpowiedniego leczenia spełnia czas dotarcia pacjenta do specjalistycznego ośrodka udarowego. Bo im prędzej trafi on do takiej placówki, tym szybciej zaoferuje się mu profesjonalną pomoc i kompleksowe leczenie. Zasadniczą rolę odgrywa wczesna ocena typu udaru dokonana na podstawie wyników badania przedmiotowego, a szczególnie neurologicznego.

Wstępne badanie pacjenta obejmuje ocenę oddychania, ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca, a także o ile jest to możliwe, monitorowanie wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru. Trzeba również pobrać krew do badań biochemicznych, oceny morfologii krwi, układu krzepnięcia.

Na czym polega leczenie udaru i które czynności życiowe należy dokładniej kontrolować podczas rehabilitacji?

– Przede wszystkim trzeba systematycznie monitorować stan ogólny i neurologiczny pacjenta, bo to gwarantuje skuteczność prowadzonej terapii. Trzeba także stale kontrolować czynności serca, ciśnienie tętnicze, saturację oraz wypełnienie łożyska naczyniowego. Niezbędne jest również monitorowanie czynności układu oddechowego mające na celu utrzymanie dostatecznego utlenowienia krwi obwodowej zapobiegające powiększeniu ogniska udarowego.

Kiedy wskazane jest wykonanie trombektomii mechanicznej i na czym ta metoda polega?

– Stosuje się ją przy leczeniu udarów niedokrwiennych mózgu z zakrzepem dużego naczynia mózgowego. W tej metodzie usuwa się zator (zakrzep) bezpośrednio z tętnicy mózgowej przez cewnik. Zabieg ten powinien odbyć się w ciągu sześciu godzin od wystąpienia udaru, dlatego niezbędna jest szybka i sprawna diagnostyka i umieszczenie pacjenta w placówce, która może go wykonać.

Czy skuteczne jest leczenie trombolityczne i kto o nim decyduje?

– Pozwala ono obniżyć śmiertelność z powodu udaru o mniej więcej 13 proc. Jednak jest to leczenie obwarowane ostrymi kryteriami. W tej metodzie jest wykorzystywany tkankowy aktywator plazminogenu w dawce 0,9 mg/kg masy ciała nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia udaru niedokrwiennego.

Terapię trombolityczną można stosować u chorego, u którego rozpoznanie udaru ustalił lekarz mający odpowiednie doświadczenie w tej dziedzinie, a obraz tomografii komputerowej ocenił neuroradiolog potrafiący wykryć wczesne objawy rozległego zawału, które mogą być przeciwwskazaniem do dożylnego leczenia trombolitycznego.

Najbardziej efektywnym sposobem uzyskania rekanalizacji naczynia krwionośnego jest tromboliza służąca do rozpuszczenia zakrzepu zamykającego lub zwężającego światło naczynia. Ale metoda ta istotnie zwiększa ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Dzieje się tak wraz z czasem, jaki upłynął od wystąpienia objawów udaru (leczenie to można stosować najpóźniej do 4,5 godziny od wystąpienia objawów klinicznych), gdy w obrazie tomografii komputerowej uwidaczniają się zmiany niedokrwienne oraz przy zwiększeniu dawki leku.

Z jakimi powikłaniami mogą mieć do czynienia osoby dotknięte udarem mózgu?

– Jednym z najpoważniejszych jest zachłystowe zapalenie płuc, do którego dochodzi u chorych z zaburzeniami świadomości. Może być ono także efektem zaburzenia odruchu wymiotnego lub połykania, które występują nie tylko u chorych z udarem pnia mózgu. Najczęstszym powikłaniem ostrego zawału mózgu jest zakażenie układu moczowego. Przyczyną zgonów ok. 5 proc. chorych z zawałem niedokrwiennym jest zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich. Wśród powikłań trzeba także wskazać odleżyny, drgawki, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu.

Jaką rolę odgrywa rehabilitacja poudarowa?

– Może ona zmniejszyć liczbę chorych, którzy w wyniku udaru są niezdolni do samodzielnego życia. Dlatego trzeba ją rozpocząć możliwie szybko. Jej intensywność zależy od stanu pacjenta i stopnia niepełnosprawności. Gdy mamy do czynienia z osobą nieprzytomną, trzeba wtedy prowadzić rehabilitację bierną, która zapobiega przykurczom i bolesności stawów. Obecna wiedza na temat leczenia udarów mózgu oraz możliwość stosowania nowoczesnej terapii przyczyniła się do zmniejszenia liczby zgonów i stopnia niepełnosprawności. A prowadzone nieustannie badania nad kolejnymi metodami leczenia udarów pozwalają coraz bardziej optymistycznie patrzeć w przyszłość.

Dziękuję za rozmowę.

Marek Zygmunt